頸動脈狭窄症は脳梗塞を引き起こしうる病態で、同部の検査治療は脳梗塞発症の予防治療になり得ます。近年、欧米化の進む食生活や高齢化に伴い、高血圧症や糖尿病、高脂血症などのリスク要因の増加とともに、その有病者が急速に増えつつあります。また、最近では、診断機器の進歩と普及により、無症状の段階で見つかることも多くなっており、本疾患を有する症例数は増加傾向にあります。 病変の発見は、症候がみられた後にCTやMRIでの血管撮影によりなされることも多いですが、リスク要因をお持ちの患者様にエコー検査を行うことでスクリーニングし発見される先生も多く、患者様の中には無症候にもかかわらず、閉塞寸前で発見された方もおられます。

治療は、薬物による保存的加療が基本ですが、狭窄の進行例では観血的処置を行ったほうがより良い予防効果が得られることが多くなります。その境界線は狭窄率で設けられており、その数値は後述のごとく症候性/無症候性のいずれであるかによって異なりますが、概ねの傾向として、狭窄率が重度の場合には観血的治療の有効性が高まります。観血的治療の選択肢として、古くから行われており今回ご紹介させていただきます頸動脈血栓内膜剥離術(carotid endarterectomy： CEA)と、近年保険が適応されました頸動脈ステント留置術(carotid artery stenting： CAS)があります。手術適応については、いずれを選択するとしても基本的に同じです。そうすると気になるのがその後の転帰ですが、CEAとCASについての比較試験が多く行われており、短期的には多少の差異はあるものの、中期転帰に有意差はなく、有効性については同程度であることが示唆されております。 当院ではCEA/CASとも行っておりますが、(1)術前後の投薬管理の負担が少ない(抗血小板剤をCEAは術前に1剤のみ、CASは術前後に最低2剤投与します)(2)保険点数が低く経済的負担が少ない(CEA=29250点、CAS=33150点)、といった理由からCASよりCEAのほうが有利であり、今回はCEAについてご紹介させていただきます。

まずメリットとして、一つ目は脳梗塞の発症率を軽減することです。症候性の狭窄の場合、外科的治療の絶対適応にある70～99%の狭窄率では、手術により脳梗塞の危険率は26.0%→9.0%に減少します。0～69%の狭窄率では、治療により22.2%→15.7%に減少、50%以下の狭窄率では手術適応無し(18.7%→14.9%)と言われています。無症候例では、60%以上の狭窄率の人で、手術によりstrokeの危険率は10.8%→4.8%に減少するとの結果が出ています。二つ目は内服薬の管理です。先述のごとく、CEAの場合には術前1剤でよく、術後はそのまま継続、あるいは病変が片側なら中止もできます。定期的にフォローアップするため、我々にとってさほど良いメリットではないかもしれませんが、患者様の経済的・精神的負担を払拭できる可能性を秘めているということです。 一方、デメリットとしては、後述の外科的治療に付きまとう合併症のリスクを背負っていただく他に、入院を要することをあげます。現在の経済状況で、職場を離れての入院生活はストレスになるでしょう。二つ目は前頸部に創部痕を残すことでしょうか。多くの方がサービス業に勤しんでおられるので、接客の際に痛々しい傷跡がみえてしまうと、あまりいい気にはならないように思います。ただし、傷跡は時間とともに目立ちにくくなります。 さまざまな立場からメリット・デメリットは異なろうかと思いますが、いずれの方においても「体・命あっての仕事」ですから、狭窄率の高い症例にはぜひおすすめしたい外科的処置になります。

術後どの時期にどんな合併症が起こる可能性があるかを列記していきます。

• 脳梗塞：血流低下により起こる場合と、塞栓により起こる場合があります。術中・術直後をピークに、徐々に起こりにくくなります。また、先述のごとく、術前より観察を要します。
• 視機能障害：血栓が網膜の血管を閉塞させると、失明や視野障害・視力障害などが起こる可能性があります。術直後をピークに徐々に起こりにくくなります。
• 過還流症候群：血液の流れ過ぎにより、痙攣や意識障害、言語障害、半身麻痺、痺れなどが見られたり、時には脳出血を起こす病態をいいます。術直後より徐々に過還流状態となり、24～48時間後から数日後にピークに達するとされています。血圧高値が同症候群のリスクの一つですので、血圧を上げすぎないように対処しながら早期発見・処置が理想です。
• 迷走神経麻痺により嗄声、嚥下障害がみられる事があります。術直後は気管内挿管の影響もあるでしょうが、数日経っても改善がない場合には、同神経障害を考えます。誤嚥による肺炎・窒息を起こすことがあり、嗄声・嚥下障害がある間は呼吸状態の観察を要します。嚥下障害について、食事再開時に誤嚥を起こす可能性があり、この時期の観察が特に必要です。
• 大耳介神経を障害すると、術後しばらくは耳や顎の下のしびれや感覚鈍麻、場合によっては疼痛を起こすことがあります。術直後より起こりますが、ネックカラー脱却時に表立ってくることが多いです。致命傷になることはありませんが、慢性的なストレスとなりうるので重要な合併症です。
• 心臓の合併症(心筋梗塞、不整脈、血圧の異常な変化)がおこる事があります。

フォローアップについては、頸動脈再狭窄やそれに伴う脳虚血症状が心配です。追跡調査によれば、0～10%に再狭窄を起こすとされております。そうした事態をいち早くとらえるために、退院直後は2週間～1か月の時点でエコー検査やCT血管撮影を行い、その後は3～6か月毎にエコー検査で確認していく形としております。もちろん、以上は順調な経過であった場合であり、症候性もしくは患者様の精神衛生面の管理上必要と感じた場合には随時精査を行っております。

当院では年平均10～15症例にCEAを施行しております。また、CEAと比較されますCASについても多く施行いたしております。CEAの適応について、周術期合併症を起こしている率が低い場合(高度狭窄例で6%未満、中等度狭窄例で3%の合併率)に施設の適応・不適応が決まりますが、当院ではいずれも下回っております。貴院で適応症例がおられたり、適応に悩まれている症例がおられましたら、お気軽にご連絡をください。

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